Post-Exertional Malaise: Neue Einblicke in das Kernsymptom von ME/CFS und Long COVID

Ein Bericht zum Vortrag von Prof. Dr. Christian Puta auf der International ME/CFS Conference 2025

Post-Exertional Malaise (PEM) gilt als das zentrale Leitsymptom von ME/CFS (Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom) und wird zunehmend auch bei Long COVID beschrieben. Im Rahmen der International ME/CFS Conference 2025 in Berlin präsentierte Prof. Dr. Christian Puta neue Forschungsergebnisse, die die biologischen Grundlagen und die Systemkomplexität dieses Phänomens eindrucksvoll darlegen.

Was ist PEM?

PEM bezeichnet eine zeitverzögerte und anhaltende Verschlechterung von Symptomen nach Belastung – körperlich, kognitiv, emotional oder sensorisch. Diese Reaktion unterscheidet sich klar von allgemeiner Erschöpfung oder Fatigue:

• Nicht durch Ruhe umkehrbar

• Individuell unterschiedlich in Dauer, Intensität und Symptomatik

• Verzögerter Beginn (Stunden bis Tage)

• Erholungszeit: oft Tage bis Wochen

  
  

PEM ist laut Kanadischen Konsenskriterien (CCC) ein diagnostisches Muss-Kriterium für ME/CFS – und bei Long-COVID-Betroffenen häufig das Symptom, das eine ME/CFS-Diagnose rechtfertigt.

Pathophysiologische Mechanismen: Vier Ebenen der Fehlregulation

1. Gestörte Mikrozirkulation und Sauerstoffversorgung

Im Zentrum der vaskulären Pathologie steht eine endotheliale Dysfunktion:

• Verminderte Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) → Gefäße weiten sich unter Belastung nicht ausreichend.

• Der Blutfluss bleibt reduziert, die Sauerstoffversorgung des Gewebes verschlechtert sich massiv.

Begleitend dazu:

• Deformierte Erythrozyten, wie sie bereits in den 1990er Jahren von Leslie Simpson beschrieben wurden.

• Microclots, die die Kapillarzirkulation zusätzlich behindern.

• Resultat: Eine rapide muskuläre Übersäuerung, die zeitverzögert zur typischen PEM-Symptomatik führen kann.

  
  

2. Mitochondriale Dysfunktion und Energiestoffwechsel

Die „Kraftwerke der Zellen“ sind bei ME/CFS- und Long-COVID-Patient:innen strukturell und funktionell gestört:

• Reduzierte ATP-Produktion durch ineffiziente oxidative Phosphorylierung.

• Der Körper schaltet frühzeitig auf anaerobe Glykolyse um → vermehrte Laktatbildung, selbst in Ruhephasen.

• Diese metabolische Fehlanpassung führt zu schneller Erschöpfbarkeit und unzureichender Energieversorgung bei Belastung.

  
  

Metabolomanalysen zeigen eine signifikante Verschiebung zu einem glykolytisch dominierten Stoffwechsel – sogar ohne externe Reize.

3. Immunologische Dysregulation und Neuroinflammation

Neueste immunologische Studien zeigen:

• Chronisch aktivierte CD8-T-Zellen mit Zeichen funktioneller Erschöpfung (z. B. TEMRA-Zellen).

• Abgeschwächte NK-Zell-Antwort unter Belastung.

• Freisetzung von vesikelgebundener mitochondrialer DNA (mtDNA) nach Aktivität → diese gelangt über das Blut ins ZNS.

Dort aktiviert sie Mikroglia, die entzündliche Zytokine wie IL-1β ausschütten. Ergebnis: Neuroinflammation, die zu kognitiven Symptomen wie Brain Fog, Denkverlangsamung und Reizverarbeitungsschwäche führt. Ein Fallbericht zur Rituximab-Therapie unterstreicht: Auch nach B-Zell-Depletion bleibt die Immunaktivität bestehen – Ausdruck einer tiefgreifenden systemischen Dysregulation.

4. Zentrale neuronale Beteiligung

Die Barriere zwischen Körper und Gehirn – die Blut-Hirn-Schranke – zeigt sich bei ME/CFS-Betroffenen durchlässiger, insbesondere unter Belastung. Dies erklärt, warum entzündliche Vesikel ins Gehirn gelangen und dort die Symptome verschärfen.

Zusätzlich belegen bildgebende Studien:

• Reduzierte Hirndurchblutung, v. a. in frontalen Arealen.

• Verstärktes „Sickness Behavior“ (krankheitsassoziiertes Verhalten), wie es auch bei systemischen Infektionen beobachtet wird.

  
  

Klinische Relevanz: PEM erkennen, nicht provozieren

PEM ≠ Fatigue

PEM ist kein Ausdruck von Dekonditionierung oder psychischer Instabilität – sondern eine biologisch klar messbare Fehlfunktion mehrerer Körpersysteme.

Diagnostik

• PEM muss in der Anamnese gezielt erfragt werden.

• Der 2-Tage-CPET (kardiopulmonaler Belastungstest) kann pathologische Reaktionsmuster objektivieren – ist aber risikobehaftet und nur in Ausnahmefällen zu empfehlen.

  
  

Pacing als Therapieprinzip

Solange keine kausale Behandlung existiert, ist das Prinzip des Pacing zentral:

• Aktivitäten strukturieren, sodass die individuelle Belastungsgrenze nicht überschritten wird.

• Crashs vermeiden – nicht rückwirkend behandeln.

• Orientierung bietet die sogenannte anaerobe Schwelle (VT1), die bei vielen Betroffenen extrem niedrig liegt (z. B. bereits beim Sitzen oder Stehen).

  
  

Fazit: Ein neues Verständnis von PEM

Prof. Puta zeichnete ein differenziertes Bild eines multisystemischen Phänomens, das weit über reine Erschöpfung hinausgeht. PEM ist:

• biologisch plausibel,

• molekular erklärbar,

• multisystemisch verankert,

• und medizinisch hochrelevant.

Die Erkenntnisse aus 2025 erweitern das Wissen aus dem Vorjahr um zentrale immunologische und neuroinflammatorische Komponenten – und unterstreichen die Notwendigkeit, PEM respektvoll, ernsthaft und evidenzbasiert zu behandeln.

Literatur

Puta, C. (2025): Mechanisms of Post-Exertional Malaise (PEM) – Vortrag auf der Int. ME/CFS Conference 2025

Haunhorst, S. et al. (2025): Infection 53(1): Insights into immunometabolic alterations in ME/CFS and Post-COVID

Fatigatio-Fachtagung 2024: PEM verstehen – physiologische und immunologische Grundlagen